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Tumeurs gliales de l’adulte

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L'activité des radioamateurs suisses et francophones.

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Elle est ainsi plus activée lorsque le cerveau perçoit un effort important [ 6 ] , [ 7 ]. Le cortex insulaire est également impliqué dans l'évaluation de l'intensité d'une douleur [ 8 ]. Les individus souffrant du syndrome du colon irritable auraient un traitement anormal de la douleur viscérale au niveau du cortex insulaire, liée à une inhibition de la douleur irrégulière au niveau du cerveau [ 10 ].

Une autre fonction évaluative de l'insula antérieure droite est le degré de chaleur non-douloureuse [ 11 ] ou de froid non-douloureux [ 12 ] ressentis au niveau de la peau. De même, la sensation de tension au niveau de l'estomac ou de l'intestin est corrélée avec une activité de cette zone du cerveau [ 13 ] , [ 14 ]. Le cortex insulaire s'allume également lorsque la vessie est remplie ou stimulée [ 15 ].

Une étude d'imagerie cérébrale suggère également que la gêne respiratoire ressentie subjectivement lors de dyspnée est traitée au niveau de l'insula antérieure droite et de l' amygdale chez l'Homme [ 16 ]. Le cortex cérébral responsable du système vestibulaire se prolonge jusqu'à l'insula [ 17 ] , de petites lésions du cortex insulaire antérieure étant capables de faire perdre le sens de l'équilibre ou de provoquer le vertige [ 18 ].

L'insula est également activée pour d'autres perceptions non-intéroceptives, comme l'écoute passive de musique [ 19 ] , le rire ou les pleurs [ 20 ] , l'empathie et la compassion [ 21 ] , et enfin le langage [ 22 ].

Le cortex insulaire contribue au contrôle du mouvement des mains et des yeux [ 23 ] , [ 24 ] , de la déglutition [ 25 ] , de la motilité gastrique [ 26 ] , ou encore de l'articulation du langage [ 27 ] , [ 28 ]. Certaines recherches sur la conversation lui attribuent un rôle dans la capacité de prononcer des phrases longues et complexes [ 30 ].

Il est également impliqué dans certaines formes d'apprentissage moteur [ 31 ]. Dans l' homéostasie , c'est-à-dire le maintien d'un facteur physiologique à un niveau donné, le cortex insulaire contrôle des fonctions autonomes en régulant les systèmes nerveux sympathique et parasympathique [ 32 ] , [ 33 ].

Il a également un rôle dans la régulation du système immunitaire [ 34 ] , [ 35 ] , [ 36 ]. Il a également été identifié un rôle de cette structure dans la conscience de son propre corps et la capacité de reconnaitre ce qui en fait partie ou non [ 37 ] , [ 38 ] , [ 39 ] et la sensation d'être l'auteur de ses actes ou agentivité, sense of agency [ 40 ]. L'insula antérieure est responsable du sentiment de dégout, que ce soit par les odeurs [ 41 ] ou par la vue d'une mutilation ou d'une infection [ 42 ] , et ce même lorsque l'expérience est imaginée [ 43 ].

Ce mécanisme, ressemblant à celui supporté par les neurones miroirs fait donc le lien entre l'expérience intérieure et extérieure. L'insula est également impliqué dans les comportements sociaux, notamment pour le sentiment de violation d'une norme [ 44 ] , les processus émotionnels [ 45 ] , l'empathie [ 46 ] ou encore l'orgasme [ 47 ].

Le cortex insulaire est considéré comme un lobe à part entière du télencéphale par plusieurs neuroanatomistes. Néanmoins, d'autres sources le placent comme une partie du lobe temporal [ 48 ]. Il est même parfois rattaché aux structures limbiques , au sein d'un lobe limbique. En tant que cortex paralimbique , le cortex insulaire est considéré comme une structure relativement ancienne à l'échelle de l' évolution.

Il joue un rôle dans un grand nombre de fonctions hautement conservées, toutes liées aux besoins fondamentaux de survie, comme le goût , les sensations viscérales ou le contrôle autonome homéostatique.

Ces neurones sont également présents au niveau du cortex cingulaire antérieur , une autre région très spécialisée chez les grands singes. Ces neurones sont présents en plus grande densité au niveau du cortex insulaire droit. Cette fonction pourrait être liée au rôle de l'insula dans la prise de conscience des informations homéostatique.

L'aphasie non-fluente progressive est une détérioration du langage empêchant un individu de communiquer correctement, tout en conservant la capacité de comprendre les mots séparément et ses autres capacités cognitives. Elle est retrouvée dans de nombreuses pathologies neurodégénératives comme la maladie de Pick , la dégénérescence cortico-basale , la dégénérescence lobaire fronto-temporale ou encore la maladie d'Alzheimer.

Elle est associée à un hypométabolisme [ 49 ] et une atrophie du cortex insulaire antérieur gauche [ 50 ]. De nombreuses études en imagerie fonctionnelle ont montré que le cortex insulaire était activé lorsque les toxicomanes sont exposés à des facteurs environnementaux déclenchant leur besoin de consommation.

Cela a été montré pour de nombreuses drogues, comme la cocaïne , l' alcool , les opiacés et la nicotine. Néanmoins, cette implication reste négligée par la littérature sur l' addiction , principalement car l'insula n'est pas une cible directe connue du système mésotélencéphalique dopaminergique qui est le centre de la théorie du rôle du système de récompense dopaminergique dans la dépendance. De récentes recherches ont montré que les fumeurs de cigarette qui ont subi un dommage au niveau de l'insula, par exemple à la suite d'un AVC, perdent pratiquement toute leur dépendance [ 51 ] , néanmoins, la durée entre le traumatisme et l'étude étant d'en moyenne huit ans, les auteurs reconnaissent qu'un biais est possible [ 52 ].

Ils ont ainsi pu montrer que ces individus étaient fois plus susceptibles de perdre leur addiction à la cigarette que les fumeurs touchés au niveau d'autres aires cérébrales. Les individus ont ainsi rapporté avoir quitté avec grande facilité, un jour seulement après la lésion, avec une très faible envie de rechute.

Une autre possibilité évoquée est que les fonctions cognitives supportées par le cortex insulaire, comme la conscience , pourraient jouer un rôle majeur dans le maintien des addictions, même si cette hypothèse est délaissée par la littérature actuelle [ 53 ]. Une étude de chez le rat [ 54 ] semble corroborer ces découvertes en montrant qu'une inactivation réversible de l'insula désactive le conditionnement de localisation lié à la consommation d' amphétamine , un des modèles rongeurs de la dépendance aux drogues.

Dans les cellules peu différenciées des glioblastomes, elle peut être absente. Un système de gradation par ordre croissant de malignité existe également pour les oligodendrogliomes. B- Sémilologie radiologique Au scanner , les gliomes malins se présentent comme des lésions hypodenses avec une prise de contraste périphérique souvent irrégulière.

La prise de contraste est directement proportionnelle au degré de néo-vascularisation figure 1A. Il existe de nombreux pièges dans le diagnostic des gliomes, en particulier de haut grade sur les images données par le scanner. Même en utilisant les critères stricts lésions intrinsèques, irrégulières, de densités mixtes avec une prise de contraste irrégulière et une infiltration du corps calleux seule une petite proportion des malades avec des gliomes malins peut être diagnostiquée avec un haut degré de sécurité CHOKSEY, Bien que la résonance magnétique soit supérieure au scanner pour définir les limites de la tumeur, elle reste non fiable pour le diagnostic histologique KOMIYAMA, C- traitement 1- la chirurgie La chirurgie est habituellement évoquée en première intention dans le traitement des astrocytomes malins.

Les malades qui ont une atteinte neurologique modérée à sévère score de KARNOFSKY entre 10 et 70 ont un plus grand risque de développer une aggravation neurologique post-opératoire. La résection chirurgicale permettra ainsi au malade de poursuivre le traitement avec la radiothérapie et éventuellement la chimiothérapie. La question qui se pose donc est de décider quand il faut faire une résection radicale, se limiter à une biopsie ou complètement renoncer à la chirurgie.

Cependant, même chez les personnes âgées, la décision thérapeutique devrait être basée sur un diagnostic histologique précis et pas seulement sur une image radiologique. Les tentatives de potentialiser la radiothérapie avec des radio-sensibilisateurs des cellules anoxiques sont restées sans succès. D- Résultats et pronosticLe pronostic très sombre des astrocytomes malins conduit à discuter les options thérapeutiques pour chaque patient en fonction du résultat escompté sur la qualité et la durée de sa survie figure 2.

Le premier symptome est dans la moitié des cas une crise comitiale. Certains astrocytomes de bas grades restent stationnaires pendant de nombreuses années. Les malades dont les facteurs de pronostics sont favorables peuvent avoir une durée de survie de plus de 15 ans.

La présentation clinique des oligodendrogliomes est semblable à celle des astrocytomes bénins, se manifestant le plus souvent par des crises comitiales. Le scanner montre typiquement une masse hypointense qui ne prend que peu ou pas le contraste. Les modalités de la chirurgie répondent aux mêmes impératifs que celles des astrocytomes bénins. La survie médiane après résection sub-totale de la tumeur est de 37 mois avec radiothérapie et de 26 mois sans radiothérapie.

La maîtrise de la technique micro-chirurgicale et fondamentale. Il est indispensable de respecter les vaisseaux qui ne participent pas à la vascularisation de la tumeur. Cependant, dans les tumeurs récidivantes, elle peut surestimer le volume tumoral car les ultrasons ne font pas la différence entre la tumeur et la gliose. Pour ces mêmes lésions, une crâniotomie stéréotaxique permet de centrer la crâniotomie avec une précision parfaite.

La lobectomie permet une résection généreuse, débordant en tissu apparemment sain et constitue la manière la plus efficace de faire une décompression interne. Il faut toutefois se rappeler que la lobectomie est inutile si elle laisse une partie de la tumeur en place. Résection tumoraleDans la plupart des cas, une résection radicale de tissu macroscopiquement anormal peut être réalisée sans dommage même dans des régions éloquentes du cerveau et peut améliorer le déficit neurologique.

La dissection entre tissu tumoral et tissu normal peut parfois être très difficile spécialement en profondeur de la substance blanche ou dans les ganglions de la base. Cet examen est important pour le pronostic du malade et a une valeur éducative pour le chirurgien. Pratiquement tous les cadres stéréotaxiques actuels sont compatibles avec le scanner et se prêtent aux biopsies.

Certains sont également adaptés à la résonance magnétique. Il est très important de prendre des fragments dans différentes parties de la tumeur allant de sa périphérie vers son centre. Elle est nécessaire pour les biopsies à proximité des gros vaisseaux, en particulier le groupe sylvien.

En effet, les gliomes de bas grade ont tendance à récidiver sous forme de gliomes malins. La chirurgie est cependant la première étape indispensable dans le traitement des gliomes et reste la méthode la plus efficace pour enlever la plus grande masse de cellules tumorales sans léser le cerveau sain. Elle prépare les malades pour la suite du traitement avec radiothérapie et éventuellement chimiothérapie.

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